2016-03-11來源:本站采編
姓 名 | 性 別 | 出生年月 |
照 片 |
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民 族 | 婚姻狀況 | 籍 貫 | |||||
文化程度 | 聯(lián)系電話 | ||||||
職 業(yè) |
工作單位 (畢業(yè)院校) |
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報考單位 | 崗位名稱 | ||||||
崗位代碼 | 身份證號 | ||||||
請本人如實詳細填寫下列項目 (在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無”,如故意隱瞞,后果自負) |
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病名 | 有 | 無 | 治愈時間 | 病名 | 有 | 無 | 治愈時間 |
高血壓病 | 糖尿病 | ||||||
冠心病 | 甲亢 | ||||||
風心病 | 貧血 | ||||||
先心病 | 癲癇 | ||||||
心肌病 | 精神病 | ||||||
支氣管擴張 | 神經(jīng)官能癥 | ||||||
支氣管哮喘 | 吸毒史 | ||||||
肺氣腫 | 急慢性肝炎 | ||||||
消化性潰瘍 | 結(jié)核病 | ||||||
肝硬化 | 性傳播疾病 | ||||||
胰腺疾病 | 惡性腫瘤 | ||||||
急慢性腎炎 | 手術(shù)史 | ||||||
腎功能不全 | 嚴重外傷史 | ||||||
結(jié)締組織病 | 其他 | ||||||
備 注 |
受檢者承諾: 本表所填信息真實有效,如有虛假,所產(chǎn)生的一切后果由本人承擔。 受檢者簽字: 年 月 日 |
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受檢者簽字: 體檢日期: 年 月 日 |
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